Organdonation

Transplantation av organ från en människa till en annan betraktas numera som en effektiv och etablerad behandlingsform för flera svåra och dödliga sjukdomar. Den första njurtransplantationen gjordes i Sverige i april 1964. Sedan dess har den kirurgiska tekniken förbättras avsevärt. Men utöver kirurgins utveckling är det framställandet av effektiva läkemedel – som förhindrar att det inplanterade organet stöts bort av mottagarens kropp – som fört transplantationsmedicinen framåt.

Idag transplanteras stora organ såsom njure, bukspottkörtel, lever, hjärta, tarm och lunga med framgång. Även vävnader som hjärtklaffar, hornhinnor, hud, benvävnad och hörselben transplanteras regelbundet. Studier visar att cirka 75 procent av alla organtransplantationspatienter kan räkna med mer än fem års överlevnad efter operationen.

Idag är de problem som transplantationsenheterna brottas med inte medicinska utan snarare ”ekonomiska”. Huvudproblemet är den tilltagande efterfrågan kombinerad med en för låg tillgång på dugliga organ. Detta leder till att det i snitt dör en patient från organväntelistan i veckan. Antalet skulle vara betydligt större om man inte vore så restriktiv i val av patienter som sätts upp på den officiella väntelistan. Detta har flera orsaker: lagstiftningens utformning, bristande beredskap i vården för att ta emot potentiella organ samt svagt intresse hos allmänheten för organdonation. För även om Sverige är det land i världen med den mest positiva inställningen till organdonation (85 procent positiva till att donera organ efter sin död 2015), har Socialstyrelsens donationsregister bara 1,6 miljoner registrerade donatorer.

Rättsläge

Den 1 januari 1988 fick Sverige en ny lag om döden (SFS 1987:269 med ändring i SFS 1995:833). Denna lag anger kriterier eller kännetecken för att läkarna skall kunna fastställa när en människa är död. Tidigare fanns ingen lag på detta område. Enligt den nya lagen är en människa död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt är utslagna. Med andra ord konstateras att en människa är död när hjärnans funktioner fallit bort och inte längre kan återställas (det s.k. hjärndödsbegreppet).

Denna lag är betydelsefull eftersom den tillåter att dödförklara en person vars hjärna är utslagen men vars övriga kroppsfunktioner kan upprätthållas med hjälp av respirator. Syresättningen av kroppen genom respirator är nämligen en förutsättning för att organ ska kunna tillvaratas för eventuell transplantation.

Den 1 juni 1996 trädde den nya transplantationslagen (1995:831) i kraft. Lagen säger i korthet att transplantation av organ och vävnader från en avliden person får göras om dennes positiva viljeyttring finns registrerad. I fall den dödes önskan inte är känd skall man utgå ifrån att han/hon ville donera sina organ (s.k. presumtivt samtycke). Dock tillägger lagen att organ i dessa fall inte får tas utan att den avlidnas närstående underrättas och samtycker därtill. Det är därför de anhörigas vilja som är utslagsgivande om den dödes vilja inte är känd.

Organ kan även i vissa fall tas från levande donatorer, det gäller då nästan alltid en njure eller i vissa fall en bit av levern. Det vanligaste är att man donerar till en släkting eller nära vän, men man får numera även donera en njure till någon i donationskön anonymt. Förutsättningarna för levande donatorer är att de är psykiskt och fysiskt friska, att de gett skriftligt samtycke samt att ingen ersättning för organet ges.

Patienter får enligt svensk lagstiftning bara vårdas för sin egen skull. Det är därför inte tillåtet att lägga en patient i respirator – eller att fortsätta respiratorvård – om man bedömer att allt hopp är ute, enbart för att säkerställa att patientens organ ska kunna doneras. I takt med att donationsköerna växer är det dock fler som efterfrågar en lagändring så att så kallad elektiv ventilation, dvs. att patienten en kortare tid respiratorvårdas enbart för organens skull, ska tillåtas.

Etisk analys

Transplantation av organ och vävnader från avlidna berör många känsliga frågor. Här kan nämnas som exempel inställningen till döden, föreställningar om kroppen och behandlingen av den avlidnes kvarlevor. Religiösa eller filosofiska uppfattningar om den döde personen spelar en större roll än vad man velat tillstå. Men det finns också andra etiska frågor som aktualiseras, exempelvis den potentiella konflikten mellan vårdens plikter gentemot den döende patienten – som samtidigt är en potentiell donator – och hänsynen till den potentiella organmottagarens intressen. Detta ställs på sin spets när det gäller elektiv ventilation. Ett vetenskapligt beprövat fastställande av döden med god säkerhetsmarginal är en förutsättning för att transplantationer från avlidna kan betraktas som etiska.

Allmänhetens stöd är också avgörande för transplantationsverksamhetens etik. Allmänheten måste veta vad som görs på sjukhusen och ge sitt fulla stöd åt det som ett uttryck för sin solidaritet med nödställda personer och respekt för människoliv. Den aktuella bristen på organ kan delvis förklaras av den betydelse som den svenska lagstiftningen tillmäter de anhörigas vilja. En studie från 2008 visar att bara 43 procent av alla tillfrågade känner till sina närståendes vilja om donation. Om organdonation blir aktuell kan man därför utgå ifrån att sannolikheten är stor att anhöriga inte känner till den dödes inställning i frågan. En undersökning från 2012 visar t.ex. att i de drygt 100 fall det året, då den avlidnes donationsvilja var okänd, utnyttjade de anhöriga sin vetorätt i en tredjedel av fallen. För i en pressad och förvirrande situation kan det ligga nära till hands för anhöriga att neka sitt tillstånd för transplantationen. Därför är det viktigt att frågan om organdonation diskuteras mer i den offentliga debatten och med anhöriga.

Nya medicinska metoder har också tagits fram för att öka tillgången på organ. Ny forskning har till exempel visat att lungor kan bevaras (utan artificiell syresättning) under flera timmar utan att skadas om de kyls ner i tid. Det innebär att man också skulle kunna tillvarata lungor från patienter som dör av akut hjärtstopp och inte endast av patienter som dör av hjärnrelaterade orsaker. Allmänhetens stöd till detta och andra nya lovande metoder är också nödvändigt.

Kyrkans syn

Katolska kyrkan tillåter transplantation av organ och vävnader från avlidna personer under förutsättning att donatorn gett sitt samtycke. Organdonation kan i så fall bli ett uttryck för kristen kärlek – att påtagligt ge sitt liv för andra – i en situation då man inte längre behöver sina organ. Däremot anser hon att de övergrepp som gäller handel med organ, vilket förekommer i vissa länder, från levande donatorer eller från avrättade fångar är helt förkastliga. Avrättade fångar har inte frivilligt gått med på att donera sina organ och fattiga människor som säljer en njure gör det i desperation. Av samma anledning kan kyrkan heller aldrig gå med på att celler från aborterade foster används i försök att bota vissa sjukdomar. 

Kyrkan uppfattar döden som den tidpunkten då personens kropp och ande skils från varandra. Denna uppfattning är filosofisk/religiös och behöver medicinens hjälp för att fastställas empiriskt. Kyrkan tar inte ställning i frågan om hjärn- respektive hjärtrelaterade kriterier men betraktar det förstnämnda som etiskt acceptabelt.

Xenotransplantation

Bristen på organ från mänskliga givare har lett forskare till att undersöka möjligheten att transplantera celler, vävnader och organ från djur till människa. Sådana transplantationer från främmande arter (xenos betyder främmande på grekiska) skulle i så fall utgöra ett välbehövligt komplement till dagens allotransplantationer (från människa till människa).

Redan på 1960-talet gjordes försök att transplantera organ från apa till människa. Resultaten var dock dåliga och försöken upphörde. Rent vetenskapligt är det största hindret människans immunsystem, som stöter bort organ från djur och kan leda till en dödlig, hyperakut reaktion hos mottagaren. Förutom risken för den enskilda patienten finns det också faror för folkhälsan. Skräckscenariot är att ett dödligt virus överförs från djur till människa och att den transplanterade patienten sedan smittar omvärlden. Hos alla däggdjurs arvsmassa förekommer nämligen s.k. endogena retrovirus (ERV). Dessa virus är i princip ofarliga, men det kan inte uteslutas att ett djurs ERV aktiveras eller rekombineras med ett mänskligt virus i samband med att vävnad transplanteras. Ett sådant nytt virus skulle kunna skada patienten och i värsta fall ge upphov till en epidemi.

P.g.a. dessa risker samt bristen på tillgång på apor har man idag övergett planerna att transplantera organ från apa till människa. Istället har gris blivit det djur man oftast använder som ursprungsdjur för xenotransplantationer. Fördelen med att använda grisar är att de kan reproduceras snabbt, har umgåtts med människan på nära håll under lång tid, samt kan tillhandahålla organ i ungefär samma storlek som människans. Även kor har i vissa fall använts; t.ex. har man opererat in hjärtklaffar från kor i människor med allvarliga hjärtfel.

För att komma till rätta med avstötningsproblemet har man ”förmänskligat” vissa grisar genetiskt så att deras vävnad lättare accepteras av det mänskliga immunsystemet. I början av 1990-talet rapporterade två amerikanska forskare att man hade framställt transgena grisar. Då njure och hjärta från sådana grisar transplanterades till apa uppkom inte den hyperakuta reaktion som organ från vanliga grisar framkallar. I Sverige transplanterades i början av 1990-talet grisceller till tio patienter med diabetes, och i två fall lät man patienters blod perfundera genom en grisnjure. Under senare år har man i USA och i Europa behandlat mer än hundra patienter med leverinsufficiens genom perfusion av grislever. Vid flera sjukhus i USA pågår försök med transplantation av nervceller från gris vid Parkinsons sjukdom. I flera fall har man påvisat positiva effekter av behandlingen. På cellnivå har man alltså lyckats föra över vävnad från djur till människor, men att ta hela organ går inte på grund av problem med avstötningsreaktioner.

Rättsläge

1999 publicerade xenotransplantationskommittén sitt betänkande med titeln Från en art till en annan – transplantation från djur till människa (SOU 1999:120). Utredningens inställning till att eventuellt tillåta xenotransplantation i större skala präglas av försiktighet. Utredningen föreslår att alla ansökningar om kliniska försök prövas i en nyinrättad xenotransplantationsnämnd samt i de lokala forskningsetiska kommittéerna. I dessa ska både hot mot djur och faror för människor beaktas. Vidare skall det upprättas ett särskilt xenoregister och en xenobiobank för att uppfölja verksamheten och därmed exempelvis förhindra uppkomsten av en smittepidemi. Utredningen föreslår också att man skall få bukt med riskerna genom noga kontrollerade studier och testning av ursprungsdjuren.

För övrigt skulle eventuella xenotransplantationer regleras av Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), Transplantationslagen (1995:831) och Djurskyddslagen (1988:538).

Etisk analys

I den etiska analysen av xenotransplanation finns det både teoretiska och praktiska frågor att beakta. Teoretiskt sett kan man fråga sig om det överhuvudtaget är etiskt att ingripa i skapelsens ordning genom överföring av gener från en art till en annan eller om det är rätt att använda djur på detta sätt. Frågan om hur människans identitet påverkas av dessa ingrepp och symbolvärdet av människans organ kan också vara viktigt att diskutera. Till den mer praktiska analysen hör spörsmålet om det är klokt att vid nuvarande tidpunkt tillåta xenotransplantation med tanke på både den förväntade nyttan och den förmodade risken.

Svaren på de teoretiska frågorna beror ytterst på ens livsåskådning. Menar man att människan absolut inte får ingripa så radikalt i skapelsens ordning blir xenotransplantation förkastligt i sig. Samma slutsats kan man komma fram till om man anser att djur är lika mycket värda som människor. Ur ett kristet perspektiv finns dock inga principiella invändningar mot sådana transplantationer. Gud har tilldelat människan ett ansvar över hela skapelsen för att vårda och bruka den fram till Kristi återkomst. Målet för detta förvaltarskap är att främja människans bästa som ett uttryck för Guds godhet. Därför kan människan använda sig av växter och djur för att förbättra sina livsvillkor. Men djur, speciellt högre däggdjur, har inte bara ett bruksvärde utan äger också ett egenvärde som Guds skapade varelser. Därför måste de behandlas väl och kunna få bete sig enligt sin natur.

Vid sidan av viktiga djurskyddsfrågor måste xenotransplantationens vara eller icke vara ytterst bedömas utifrån en nyttokalkyl. Hur stora risker är samhället och enskilda individer beredda att ta för att rädda mänskligt liv? Och hur mycket får det kosta? Till syvende och sist är det alltså dessa frågor som är avgörande. Försiktighetsprincipen måste vägas mot behovet av mer kunskap och bättre vård.

Kyrkans syn

Den 26 september 2001 publicerade Påvliga livsakademin ett uttalande om xenotransplantation. Akademin ser inga principiella invändningar mot metoden men föreslår en rad praktiska anvisningar som i mångt och mycket överensstämmer med den svenska utredningens förslag. Bland dessa understryks vikten att 1) all klinisk verksamhet föregås av experiment med djurmodeller; att 2) all klinisk tillämpning tillåts inledningsvis endast i mycket begränsad omfattning; att 3) patienter som behandlas noga följs efter operation för att eventuella smittor snabbt ska kunna upptäckas samt att 4) alla experiment endast görs i för detta syfte specialiserade och av myndigheterna tillåtna centra. Dokumentet insisterar också på nödvändigheten av att denna typ av verksamhet diskuteras offentligt och regleras internationellt.