Dödshjälp – konsekvenser av legalisering

Referat från Respekts seminarium

Datum: 15 mars 2006
Tid: 13.00-15.00
Plats: Riksdagen, Stockholm
Föredragshållare: Carl-Johan Fürst, Johan Frostegård, Hans Stevens

Seminariet arrangerade Respekt i samarbete med Forum för familj och människovärde, ett nätverk av riksdagsledamöter som värnar om grundläggande mänskliga värden.

Tuve Skånberg, riksdagsledamot (kd) och ordförande för Forum för familj och människovärde, hälsade alla åhörare välkomna. Helena D’Arcy, Generalsekreterare för Respekt, inledde seminariet, och introducerade sedan dagens talare:

  • Carl-Johan Fürst, docent, överläkare och verksamhetschef för sektionen för palliativ medicin vid Stockholms Sjukhem
  • Johan Frostegård, överläkare och professor i medicin vid Karolinska Institutet
  • Hans Stevens, allmänläkare i Nederländerna och vicepresident för Världsfederationen för katolska läkare

Carl-Johan Fürst talade om sin långa erfarenhet av vård av svårt sjuka och döende patienter. Lyssna på föredraget >> Han startade sitt föredrag med att reflektera över hur vård i livets slutskede ser ut i verkligheten. Många som arbetar inom vården är emot dödshjälp, men har ändå förståelse för att patienter ibland behöver tala om ämnet och ventilera sina funderingar. Argumentationen för dödshjälp är lätt att förstå. Det är svårt att hitta lika rationella argument mot dödshjälp, eftersom den kliniska verkligheten som patienterna möter ibland kan tyckas ge stöd i argumentationen för dödshjälp. Som läkare har man dock alltid läkaretiken med sig, som säger att en läkare inte ska döda en patient.

Carl-Johan berättade om patientfallet Rut, en ensamstående äldre dam utan familj som var svårt sjuk i cancer. Rut frågade Carl-Johan om hon inte kunde få en spruta för att avsluta det hela. Den svåra frågan i denna situation är, vad man ska ge för svar. Då, menade Carl-Johan, är det av yttersta vikt att läkaren frågar sig vad patienten egentligen har bett om, och vad hon vill med sin fråga. Verkligheten är nämligen i stort sett alltid, att patienten endast vill ventilera ämnet eutanasi.

En annan patient ställde frågan om hon inte kunde åka till Holland, därför att hon efter ett aktivt liv inte längre hade något att leva för. Carl-Johan har under 25 år mött i allt två patienter som yttrat en klar och rationell begäran om dödshjälp. Många vill tala om dödshjälp som ett led i ångestdämpning, men ytterst få begär verkligen dödshjälp.

I vården förekommer även handlande som felaktigt kan uppfattas som dödshjälp: när man inte ger dropp till en döende patient därför att kroppen inte kan ta hand om vätskan, när man ger höga doser lugnande och smärtstillande mediciner som gör att patienten blir medvetslös, eller när man avslutar en följd av blodtransfusioner därför att patienten inte längre kan tillgodogöra sig blodet. I sådana situationer kan från anhörigas sida komma anklagelser att läkaren har tagit livet av patienten. Där krävs en tydlig dialog mellan läkare och anhöriga.

Avsikten med palliativ sedering, det vill säga att söva patienten, är symptomlindring och inte att förkorta livet. Cirka 15 procent av patienterna i den palliativa vården på Stockholms sjukhem behöver sedering i slutskedet av sitt liv. Sedering är inte det samma som dödshjälp, då eutanasi innebär den ultimata symptomlindringen – avslutande av livet – med uttalat syfte att förkorta livet. Många patienter är omedvetna om vilka medel som finns i den palliativa vården för att göra dem smärtfria.

Etiska överväganden när det gäller symptomlindring eller livsförkortning diskuteras mycket i vården. Det är avsikten som är avgörande för bedömning om handlingen är etiskt försvarbar, inte konsekvensen. Genom att lindra symptom och därigenom minska lidande vill man göra gott, inte förkorta livet.

Patientens vilja styr många av läkarens beslut, och avslutande av en livsförlängande behandling sker alltid i samråd med patienten. Problemet är att dialogen inte alltid förs med patienten, och även att det inte är lätt för patienten att överblicka vilken vård hon bör få.

Carl-Johan berättade även om Jocke, som var förlamad i hela kroppen från nacken, inklusive i stämbanden, och var beroende av respirator och ständig tillsyn. Han tyckte att livet inte längre var värt att leva, och fick hjälp att ta sitt liv i Schweiz på självmordkliniken Dignitas. Vad hade hänt om Jocke hade bett någon att i stället stänga av respiratorn? Hade respiratorn kunnat stängas av enligt svensk lagstiftning? För en helt medveten patient skulle det i så fall krävas först och främst en diskussion med en psykiater, med familjen och andra närstående. Före avstängningen skulle en sedering behövas. Skulle det därefter vara lagligt, moraliskt och etiskt rätt? Även om Carl-Johan inte skulle vilja vara den som tryckte på knappen, anser han att det är lagligt att i en sådan situation, efter reflektion med berörda parter, stänga av respiratorn även i Sverige.

Denna diskussion utgår enligt Carl-Johan från autonomiprincipen om att inte inleda eller avluta en behandling mot patientens vilja eller förmodade vilja. För att undvika gråzoner är dialog och kommunikation mellan patient och läkare mycket viktiga. Patienten har sin livshistoria, sin sårbarhet, sitt självbestämmande, är utlämnad och ofta okunnig. Hur är det när man dör och hur är det dess för innan? Läkaren, som har medicinsk kunskap och färdighet samt kunskap om relevanta lagar och etiska principer, har tränats i att möta patienten. Det krävs arbete för att göra dessa möten mellan patient och läkare bättre. Vårdens mål bör vara att göra patienten tillfreds, till och med döendet.

 

Johan Frostegård talade om de rationella argument som finns mot eutanasi, bortom emotionell och religiös argumentation. Lyssna på föredraget >> Han menar att begreppet eutanasi är förvirrande. Nationalencyklopedin definierar ordet som barmhärtighetsdödande och tydliggör att avsikten är avgörande, det vill säga att eutanasi är att avsiktligt döda en sjuk person på dennes begäran. Det finns dock fall i Nederländerna där patienter dödats utan något önskemål om detta, och även då används begreppet dödhjälp.

För att skydda patienten, som alltid är i underläge, är det viktigt att följa den läkaretiska yrkeskoden, så att allmänheten alltid kan ha förtroende för sjukvården. Även läkare måste ha en stark, etisk övertygelse att luta sig emot, inte minst på grund av den ekonomiska situationen inom landstingen.

Patienten som individ bör vara i centrum för all läkar- och vårdpersonals åtgärder, och enligt läkarförbundets regler får läkaren aldrig medverka till att påskynda döden.

Enligt Sifoundersökningar menar endast 50 procent av de tillfrågade att självmord är rätt, jämfört med 68 procent, som vid en undersökning för ett par år sedan var för dödshjälp. Detta är paradoxala siffror, eftersom dödshjälp egentligen bara är en form av självmord. När man är frisk och aktiv tror man ofta att sjukdom är mycket mer outhärdlig än vad man sedan tycker, när man väl befinner sig i situationen.

Sedan tog Johan upp utilitarismen, som han menar inte är förenlig med en övertygelse om människans värdighet eller god läkaretik. Johan frågade vad som händer med människovärdet om man är ute efter att mäta lycka och nytta, vilket är den centrala tanken i utilitarismen. Sänker svårt sjuka människor lyckan i samhället?

I läkarens vardag tittar man mycket på konsekvenserna av en handling, men man måste även ta hänsyn till moraliska känslor, till traditionen och den mänskliga naturen. Johan menar att människan av biologiska skäl är altruistisk.

I dödshjälpsdiskussionen finns alltid ekonomiska ställningstaganden. Enligt lojalitetsklausulen för verksamhetscheferna på Karolinska sjukhuset, till exempel, måste dessa följa ledningens direktiv och i alla frågor visa lojalitet med sjukhusledningen. Ett argument som inte nämns offentligt är att dödshjälp sparar pengar, och vi lever i en tid där det ekonomiska trycket på kliniker blir allt starkare.

Vad vill svårt sjuka människor? Endast en liten andel överväger dödshjälp och självmord på allvar. Orsaken när någon begär dödshjälp är ofta inte smärta, utan depression och att man inte vill ligga andra till last.

Man kan tala om det slutande planet när dödshjälp ges till sjuka som aldrig begärt det, utan att det resulterar i påföljd för läkaren, vilket har hänt i Nederländerna vid flera tillfällen. Enligt anonyma läkarutfrågningar förekommer i Nederländerna runt 900 fall av eutanasi om året på svårt sjuka patienter, som aldrig begärt dödshjälp. Dessutom ges dödshjälp till nyfödda med svåra handikapp, dementa och deprimerade patienter.

En legalisering kan få konsekvenser på lång sikt. Läkare kan uppleva press på att hålla sig till de ekonomiska ramar som finns, och det finns en risk att man pressar patienten till att begära något hon inte vill för att inte ligga till last.

Johan avslutade med uppmaningen att sjukvården bör satsa på palliativ vård istället.

 

Hans Stevens talade om den påverkan som legaliseringen av eutanasi har haft på läkarkåren och allmänheten i Nederländerna. Lyssna på föredraget >> Sedan 1980 har många patienter i landet fått sina liv förkortade genom eutanasi, vilket har resulterat i en fortgående diskussion i ämnet inom bland annat sjukvård, politik och rättsväsende. Diskussionen resulterade i att eutanasi legaliserades 2002. Det innebär att en läkare som hjälper en patient att dö är fri från rättsliga påföljder, om läkaren har vårdat patienten som lagen om avslutande av liv och assisterat självmord kräver, och om läkaren har anmält dödsfallet till myndigheterna.

En orsak till många missförstånd är att definitionen eutanasi feltolkas och missuppfattas. Många människor tror att eutanasi är det enda alternativet till outhärdligt lidandet. Den holländska definitionen på eutanasi, som även erkänns av många andra länder, är att en annan person än patienten avsiktligt avslutar livet på patienten, på dennes uttryckliga begäran.

Före 2002 var eutanasi en straffbar handling i Nederländerna. Den som önskade eutanasi krävde något av läkaren vilket officiellt var förbjudet och försatte honom i en svår situation. De läkare som utförde eutanasi blev dock i stort sett aldrig fällda om de agerade omsorgsfullt, och endast få anmälda fall av eutanasi gick till åtal och resulterade i bestraffning för läkaren.

Regeringens huvudargument för legaliseringen var övertygelsen om allmänhetens stöd i situationer där en patient yttrar en rationell begäran om eutanasi. Ett annat argument från regeringen var att man ville hjälpa läkare att slippa utföra kriminella handlingar när de fick en begäran om eutanasi.

Att eutanasi nu är lagligt i Nederländerna innebär inte att diskussionen om eutanasi är avslutad. Eutanasi betraktas inte som en normal medicinsk åtgärd och förblir en av de svåraste problem en läkare kan utsättas för, poängterade Hans Stevens. Han berättade att han själv under sina 40 år som läkare endast fyra gånger fått en rationell begäran om dödshjälp.

I ett bredare sammanhang borde diskussionen om eutanasi inte handla om de få fall där eutanasi kan tyckas vara mer eller mindre ofrånkomligt, utan om hur dagens sociala kultur har fått eutanasi att frodas. Det handlar om mer än bara ett enkelt för eller emot. Lagstiftarens avsikt var att hantera ett praktiskt problem och att genom legalisering få kontroll över företeelsen. Men eutanasi är inte ett praktiskt problem. Eutanasi medför en ändring i synen på människan som får effekter i det professionella handlandet. Ett tecken är att döende patienter måste visa att de inte önskar eutanasi. Eutanasidiskussionen rör i huvudsak huruvida regelsystemet följs och saknar vision om hur ett bra och värdefullt liv i livets slutskede skapas.

Patienten har ingen rätt till eutanasi och läkaren har ingen plikt att utföra det. Många patienter och deras anhöriga har dock den övertygelsen. En förfrågan förvandlas till ett krav och en tillåten möjlighet blir en plikt. Läkare ger ofta dödshjälp bara en gång, och drabbas inte sällan av posttraumatiska symptom efteråt, eftersom det är frågan om att ta ett liv. Läkaren har dock rätt att hänvisa till sitt samvete om han inte vill utföra eutanasi. Den holländska lagen om eutanasi kräver att:

  • Patienten har uttryckt en önskan om eutanasi. Denna önskan måste vara frivillig och inte ett resultat av påtryckningar samt måste finnas dokumenterad.
  • Patientens lidande måste vara utsiktslöst och upplevas som outhärdligt av patienten.
  • Diagnos och prognos måste vara så säkra som möjligt. Patienten måste vara informerad om sjukdomens diagnos och prognos och om eventuella alternativa behandlingar. Dessa behandlingar måste ha prövats i rimlig mån, lämpligen följt av palliativ rådgivning.
  • Beslutet om eutanasi måste tas av läkaren efter konsultation med minst en kollega, som inte är inblandad i behandlingen.
  • Den livsavslutande handlingen måste göras enligt medicinsk teknisk standard.

Lagstiftarens uppgift är att skydda människors liv. Oavsett skäl eller beteckning är eutanasi dödandet av en person och är därför ett fall för rättsväsendet.

Det finns en risk att man hamnar på ett sluttande plan. Många äldre människor är ensamma av olika anledningar, och i samband med att de får allt mindre hjälp är de rädda att falla familj, sjukvård och samhälle till last. Det finns en misstanke om att lagen tänjs för att användas på demenssjuka eller livströtta patienter som inte befinner sig i livets slutskede, patienter i koma och svårt sjuka som inte uttryckt begäran om eutanasi, samt nyfödda, svårt sjuka barn eller nyfödda med handikapp som innebär stort lidande.

Hans Stevens betonade att kravet på eutanasi ofta kommer ur rädslan för ickebehandlingsbart och perspektivlöst lidande. Den sociala acceptansen har blivit större. Eutanasiproblemet kan inte förnekas, negligeras eller hemlighållas; det kan inte heller situationer där patienter begär eutanasi när god palliativ vård är tillgänglig.

Patientens liv eller död är beroende av sjukvården och ibland faller patienter offer för en felande sjukvård. Det krävs en ny etik för att handskas med detta på ett positivt sätt.

Hans Stevens avlutade med fem teser:

  1. Eutanasi är inte egentligen en god död; i bästa fall är det den minst dåliga.
  2. Eutanasi innebär alltid att döda, även om det är av barmhärtighetsskäl, förtvivlan eller på begäran.
  3. Man kan diskutera om det att avsluta en annans liv överhuvudtaget kan rättfärdigas; det verkar bättre att säga att en ärlig läkare slipper åtal.
  4. En läkare som genomför eutanasi i enlighet med sitt samvete, förutsatt att alla lagens krav är uppfyllda, blir i princip inte straffad.
  5. Om problemet med outhärdligt lidandet inte kan lösas, finns inget bra alternativ till eutanasi.
    Läs hela föredraget (på engelska) >>

Respekt tackar alla talare för de mycket intressanta föredragen om eutanasifrågan!

Läs mer om seminariet:

Vad säger doktorn när någon vill dö? Svenska Dagbladets ledare d. 16 mars om seminariet

Överläkare: "Dödshjälp hotar människovärdet" ur Världen idag d. 17 mars


Utskriftsvänlig version           Tipsa en vän