Dödshjälp - ska det legaliseras?

Referat från debattkväll om eutanasi
Datum: 21 april 2005
Plats: S:ta Eugenia, Stockholm
Föredragshållare: Per Christian Jersild, Inger Fridegren, f. Erwin Bischofberger, Sture Gustafsson

Benedicta Lindberg från Respekt inledde kvällen med att hälsa alla välkomna och presenterade kvällens talare:

  • Per Christian Jersild, författare, läkare och ledamot i Statens Medicinsk-Etiska Råd
  • Inger Fridegren, läkare, ordförande för Svensk förening för palliativ medicin och verksamhetschef för Avancerad sjukvård i Hemmet i Nacka
  • f. Erwin Bischofberger, professor emeritus i medicinsk etik vid Karolinska institutet och tf. kyrkoherde i S:ta Eugenia församling
  • Sture Gustafsson, moderator, vetenskapsjournalist och författare samt medlem i Statens Medicinsk-Etiska Råd och styrelsemedlem i Respekt

Sture Gustafsson förklarade att vi nog alla har en föreställning hur vi vill ha våra sista dagar. Enligt idéhistorikern Roger Forsell har vi en önskedöd. Hur önskedöden ser ut är olika från person till person. Lite av det ska vi tala om ikväll, sade Sture.

PC Jersild inledde sitt anförande med att förklara att han tar upp det som är förbjudet i Sverige, nämligen det som kallas för eutanasi eller aktiv eutanasi. En läkare förkortar den svårt sjukes patients liv på hennes begäran genom att ge en dödlig spruta. Det finns ett närliggande begrepp, läkarassisterat självmord, då läkaren skriver ut en dödlig dos medicin som patienten själv tar. PC Jersild tycker att dessa två handlingar är så lika ur moralisk och etisk synpunkt att man egentligen inte borde skilja på dem. Skillnaden är att med läkarassisterat självmord är det patienten själv som gör den sista handlingen.

PC Jersild behandlade frågan i fem punkter: efterfrågan på dödshjälp, behovet, etisk försvarbarhet, praktiken och politiken.

Efterfrågan på dödshjälp: Enligt PC Jersild finns en efterfråga, även om man ofta i Sverige hör att det är förvånansvärt sällsynt. Folk frågar efter dödshjälp, men det finns inga siffror på hur många som verkligen vill ha det. Han hänvisade till sin kolumn i DN (16/4 2005) där han nämner tre böcker skrivna av personer som lider av ALS. Den första personen efterfrågade inte dödshjälp, den andra önskar dödshjälp till en början men ångrar sig sannolikt och den tredje önskar dödshjälp ända in i slutet. Människor efterfrågar ibland dödshjälp och då måste man fråga sig om det verkligen är det de vill. Det är inte alltid så säkert. Det kan vara ett rop på hjälp. Han påpekade att det i Nederländerna enligt statistiken är tre gånger så många som efterfrågar eutanasi än de som sedan slutligen verkligen vill ha det.

Behovet: Människor efterfrågor många saker som sjukvården inte alltid är beredd att ställa upp med. Efterfrågan måste stämma överens med vad den medicinska yrkeskåren anser att man kan göra, och där finns delade uppfattningar. Det finns till exempel tillräckligt bra smärtlindring i Sverige och om inte, så är det inte ett civiliserat sätt att dö, menade PC Jersild.

Etisk försvarbart: Har människan rätt att besluta över sitt liv ända in på slutet, under förutsättning att patienten är vid sina sinnens fulla bruk? Behandlingen ska inte skada patienten utan leda till något positivt. Om man påskyndar döden gör man inte gott utan skadar patienten. Ur en annan synvinkel kan ett avbrytande av ett tröstlöst lidande vara något gott om man ger patienten det hon bett om.

När det gäller de etiska frågorna konstaterade PC Jersild att han och f. Erwin Bischofberger tycker olika. Man måste respektera varandras synpunkter, men kan man inte komma överens om vissa etiska grundsatser är det bäst att man går åt vart sitt håll.

Praktiken: Om man följer PC Jersilds linje, sade han själv, blir det svårt att undvika att några känner sig hotade. När man funderar på att legalisera eutanasi, måste man först göra en utredning. Det finns fyra länder, som tillåter olika former av eutanasi, och som har väldigt olika erfarenheter, Nederländerna, Belgien, Schweiz och delstaten Oregon i USA. PC Jersilds förslag för Sverige är att han följande en utredning kan tänka sig ett förfarande som liknar det i andra länder. En dödssjuk patient, som upprepade gånger har bett om att hans liv ska förkortas, och som läkare försäkrat sig inte är djupt deprimerad med hjälp av en liknande diagnos från en kollega, bör få tillgång till dödshjälp.

Politiken: Varför är det här så svårt?, frågade PC Jersild. Politiken är för närvarande ett stort hinder på grund av politikernas rädsla. Regeringen skulle för en tid sedan utreda frågan. F. Erwin Bischofberger och PC Jersild fick uppdraget att skriva ett PM om eutanasi, och lyckades trots olika åsikter. De rekommenderade att utredningen skulle inkludera vård i livets slutskede för att få en helhetssyn. Politikerna strök dock eutanasi, trots att det var kärnan i utredningsförslaget, och utredde istället vård i livets slutskede.

 

F. Erwin Bischofberger började sitt anförande med att tacka Respekt för inbjudan och hänvisade till debattkvällen hösten 2004 då livets början diskuterades.

F. Erwin tycker själv att eutanasi är ett svårt och plågsamt ämne och poängterade att kvällens diskussion inte är förkunnelse utan ett försök till argumentation. Han hänvisade till en debattskrift med titeln Eutanasi som han skrev tillsammans med PC Jersild och som finns tillgänglig i Katolsk bokhandel. Skriften kom till före eutanasiutredningen som PC Jersild nämnde tidigare. I samband med den kom dåvarande socialminister Margot Wallström till Statens Medicinsk-Etiska Råd (SMER) och sade ”vi stänger dörren för eutanasi”. Därför är frågan inte utredd i Sverige.

F Erwins ståndpunkt är att dödshjälp är fel väg. Den svenska definitionen på eutanasi lyder: Eutanasi innebär ett professionellt medicinskt ingrepp med det direkta syftet att avsluta en patients liv på hennes egen begäran. Den allmänt vedertagna definitionen för eutanasi på engelska är tydligare: Euthanasia is defined as the active killing of a patient at his or her request by a physician. F Erwin förklarade att här visas det tydligare att dödsorsaken kommer utifrån genom sprutan. Att låta en patient dö innebär att döden kommer inifrån genom patientens skador eller sjukdom. Det är de distinktionerna som f. Erwin ansåg som väsentliga. Han sade att man i SMER inte skiljer på aktiv och passiv dödshjälp vilket leder till missförstånd. Enligt f. Erwin kan så kallad passiv dödshjälp också vara aktiv till exempel när man stänger av en respirator eller en annan maskin som håller patienten vid liv. Det är därför viktigt att se skillnaden mellan eutanasi och att låta en patient dö.

Man måste även placera eutanasi i ett sammanhang. F. Erwin hade satt upp ett schema med utgångspunkt från Aristoteles. Aristoteles menade att man ska undvika extrema attityder och att det rätta förhållningssättet ligger i mitten, vilket f. Erwin hade översatt till eutanasisituationen. Den första punkten i schemat är att man ska låta patienten dö, därför att hon har rätt till sin död. Man ska inte avbryta eller inte påbörja sådan livsförlängande behandling som:

- är mot patientens vilja
- skapar mer lidande än välbefinnande
- förlänger döendet

Enligt dessa kriterier kan en behandling avslutas om den har blivit meningslös. Den andra punkten, som kommer från den palliativa medicinen, är att lindra och trösta när man inte längre kan rädda och bota. Det innebär:

- behandling av smärta, feber, kramper, illamående, osv.
- omvårdnad
- hjälpa bära existentiell nöd inför döden
- andlig öppning

F. Erwin hoppas att om den palliativa vården utvecklas kommer behovet för eutanasi att falla bort i framtiden. Från de två punkterna ovan kan man dra följande slutsatser:

  • Övervård är lika med övergrepp. En fortsatt livsförlängande behandling som inte är till patientens gagn eller i patientens intresse är ett övergrepp; övervård ger för mycket och blir en fälla för patienten.
  • Eutanasi är lika med kapitulation, den ger för lite och lämnar patienten i sticket.

Eutanasi är ett dödande som strider mot alla våra medicinsk-etiska traditioner. Hippokrates sade 400 år före Kristus att man inte får ge någon patient dödligt gift. Dödshjälp är en handling som strider mot våra stora människosyntraditioner; vi skapar ett nytt etiskt paradigm, ett nytt sätt att tänka om vad som är rätt och vad som är fel, avslutade f. Erwin.

 

Därefter startade en kort debatt mellan PC Jersild och f. Erwin, vilken inleddes med PC Jersilds konstaterande att f. Erwin och han inte kommer att övertyga varandra denna kväll och att båda kan leva bra med sina åtskilda åsikter. Däremot var bägge överens att frågan behöver utredas vidare. PC Jersild frågade sedan f. Erwin vad han skulle göra om han efter en utredning skulle få vatten på sin kvarn. F. Erwin sade att han kan tänka sig att man genom en utredning kommer fram till att en efterfråga för eutanasi finns. Frågan är vad man ska göra med det. Ska lagstiftningen ta majoriteten i försvar? F. Erwin tyckte att lagstiftningen är ett trubbigt instrument för att visa vad som är rätt och fel. PC Jersild föreslog sedan att man kan gå åt två håll, då de som är mot eutanasi varken ber om det eller utför det. Detta tyckte f. Erwin var en häpnadsveckande ståndpunkt, eftersom människovärdets princip rimligen går utöver alla andra principer.

 

Efter pausen berättade Inger Fridegren om hur verkligheten ser ut för patienter under deras sista tid i livet. Hon har arbetat med palliativ vård sedan 1984. De regler som gäller för läkarna är hälso- och sjukvårdslagen, som säger, att den som har det största behovet ska ges företräde i vården. Det finns även en prioriteringsutredning som säger att vård i livets slutskede har första prioritering. Vården styrs i de etiska aspekterna av fyra principer, autonomi, godhet, principen att inte skada och rättviseprincipen.

Palliativ vård innebär en helhetsomslutande vård, palio betyder mantel. WHO:s definition för palliativ vård från 2002 lyder som följer:

  • erbjuder lindring av smärta och andra besvärande symptom
  • bejakar livet och sedan döendet som en normal process
  • varken påskyndar eller fördröjer döden
  • integrerar psykologiska och existentiella aspekter i vården
  • erbjuder stöd till patienten att leva ett så aktivt liv som möjligt fram till döden
  • erbjuder stöd till familjen under och efter vårdtiden
  • använder teamets resurser att hjälpa patient och familj

Det nya i definitionen från 2002 är att den även är användbar i det tidiga förloppet tillsammans med livsuppehållande behandlingar.

Barbro Beck-Friis, professor i geriatrik vid Silviahemmet, och välkänd profil inom äldresjukvård, har enligt Inger ett annat sätt att beskriva palliativ vård. Den står på fyra ben och faller omkull om inte alla fyra finns med. Dessa fyra ben är symptomkontroll, relation och kommunikation, teamarbete, samt anhörigstöd. I maj kommer en skrivelse till riksdagen från socialdepartementet, med hittills okänt innehåll, men som förhoppningsvis betyder att fler människor kan få palliativ vård i Sverige. Ingers rättesnöre i sitt arbete är Feigenbergs ord: Den vårdandes främsta uppgift är att låta den döende leva tills han dör. Det finns människor som ber om hjälp att få dö och hotar med att åka till Holland. Den svenska lagstiftningen förbjuder att hjälpa i denna situation. Inger svarar då patienten att det väl inte är några problem, därför att dö kommer hon att göra och varför ta döden i förskott? Patienten säger så därför att hon är förtvivlad, rädd och vill ha kontroll.

Inger konstaterade att vi har slutat tala om döden och sorg i vårt samhälle. Ingen bär sorgkläder längre. Vi beter oss som om vi blir minst 300 år. Därför vet ingen hur det går till när någon dör och man tror allmänt att döden innebär ett stort lidande, vilket det kanske är i många avseenden om man inte får någon hjälp. Med riktig palliativ vård borde man dock inte behöva vara rädd.

Inger berättade sedan från en årskonferens för en europeisk förening för palliativ vård. Där presenterades behovet av så kallad terminal eller palliativ sedering, det vill säga behovet att söva ner patienter den sista tiden i livet. Bruket varierar från land till land. Hon själv har behövt söva två patienter. I England sederar man 15 %, i Italien och Spanien är det 50 %. Skillnaden beror nog på brist på kunskap. Sjukvården är duktig på livets början och ska kunna bli lika duktig på livets slut, men än så länge finns ingen obligatorisk undervisning i palliativ vård, vare sig för sjuksköterskor eller läkare.

Slutligen berättade Inger hur det är när man dör. Vad behöver man göra? Med god palliativ vård är man uppe och gående fram till de sista dagarna. Cancersjukdomar är lättast att sköta, därför att de har ett förutsebart förlopp. Hjärt- och lungsjukdomar och neurologiska sjukdomar är svårare att bedöma. Där kan man bli beroende en längre tid. Inger sade att med god palliativ vård så lever vi tills vi dör. Folks rädsla försvinner när de vet att de inte ska ha smärtor den sista tiden och kan dö i lugn och ro, avslutade Inger.

 

Som avslutning satte sig alla tre debattörer i en panel. Sture Gustafsson konstaterade att Inger Fridegren har arbetat med eutanasi en längre tid, nämligen i ordet eutanasis verkliga betydelse, en god död. PC Jersild sade, att det inte finns några motsättningar för honom i vad Inger arbetar med och konstaterade att det kanske inte behövs eutanasi när det finns så välfungerande palliativ vård. Inger svarade, att hon kan tänka sig att det finns människor som vill korta den sista tiden och tar livet av sig själva. Hon respekterar dem, även om hon inte kan tänka sig som läkare, med den lagstiftning som finns, att hjälpa till. På frågan om hon kunde tänka sig att hjälpa till om lagstiftningen tillåter, så svarade hon att hon inte visste.

Sture berättade sedan om utredningen som handlar om gode män och förvaltare. Den är på remiss och i den föreslås ett livsslutsdirektiv, som ska bli juridiskt bindande. PC Jersild föredrog ett livstestamente som är juridisk bindande, men med en ”nödutgång” ifall en oförutsedd situation uppstår. Inger var ambivalent till det eftersom hon ofta ser hur patienten ändrar sig i sluttampen. F. Erwin tyckte som PC Jersild att ett livstestamente inte ska ha slutgiltighet.

Sture frågade om man inte kunde ha en positiv infallsvinkel i livstestamentet med önskemål om hur den sista tiden ska bli. Både PC Jersild och f. Erwin tyckte att det inte borde behövas. På frågan om inte eutanasi har ett samband med samhällsekonomin svarade PC Jersild att ekonomiska effekter inte är något seriöst argument. F. Erwin menade däremot att man inte talar högt om den ekonomiska vinst som görs när en kostsam behandling avbryts.

Benedicta Lindberg avslutade debattkvällen med att tacka alla talare och berättade att det finns funderingar hur man kan formulerar ett livstestamente från katolsk sida. Sannolikt kommer Respekt inom snar framtid att ta fram ett förslag.

Trots att PC Jersild och f. Erwin tycktes vara oense trodde bägge att dödshjälp inte skulle efterfrågas om patienterna får god palliativ vård. Därför är det kanske något som vi bör uppmärksamma våra riksdagsmän på, när nu socialdepartementets skrivelse hamnar i riksdagen.

 

 


Utskriftsvänlig version           Tipsa en vän
f. Erwin Bischofberger, Inger Fridegren, P C Jersild
f. Erwin Bischofberger, Inger Fridegren, P C Jersild