Läkarassisterat självmord och dödshjälp – ett vårdalternativ?

Referat från samtalskvällen om huruvida vi har rätt att avsluta våra liv.

Datum: 29 januari 2009
Plats: Domkyrkans församlingssal, Folkungagatan 46, Stockholm

Helena D’Arcy, Respekts ordförande, hälsade alla välkomna och presenterade Respekt och därefter kvällens tema: läkarassisterat självmord och dödshjälp.

Respekts vice ordförande Sture Gustafson, tog sedan över och var den som ledde kvällens debatt. Paneldeltagarna var å ena sidan tre riksdagsmän, Fredrick Federley (C), Staffan Danielsson (C) och Göran Thingwall (M), som alla är öppna för en legalisering av läkarassisterat självmord och dödshjälp, och å andra sidan Johan Frostegård, professor och överläkare i medicin vid Karolinska institutet och f. Erwin Bischofberger, professor emeritus i medicinsk etik vid Karolinska institutet, som båda ställer sig mot legalisering. F. Erwin hade, med kort varsel, hoppat in som ersättare för författaren Carl-Henning Wijkmark.

Sture påpekade inledningsvis att eutanasi just nu är ett hett debattämne och det inte för första gången. Frågan har dock blivit mer substantiell och krävande, dels genom en skrivelse från Statens medicinsk- etiska råd (SMER) till regeringen, där rådet uppmanar regeringen att tillsätta en utredning om patienters inflytande över beslut i livets slutskede, och dels genom en motion om legaliserad dödshjälp, som lades fram i oktober i fjol. Dessutom har det nyligen startats ett nätverk av riksdagsmän för eutanasi, varav 60 procent var representerade i panelen.

Sture började med att berätta om den brittiske filosofen Bertrand Russel, som menade att ett samtal blir meningsfullt först om man gör en begreppsanalys. Ordet eutanasi är grekiska och kan översättas med ”god död”, fast så används det inte numera, utan det har snarare blivit synonymt med dödshjälp. Begreppet definieras olika. Vissa debattörer, exempelvis professorn i filosofi Torbjörn Tännsjö, ger det en så pass vid tolkning att en stor del av dem som dör är utsatta för eutanasi. Sture undrade därför vad panelens definition av eutanasi är. Göran Thingvall, som även är läkare, gav en definition av eutanasi som var att patienten har rätt att själv få bestämma när hon vill dö, vilket enligt honom också är en mänsklig rättighet. Staffan Danielsson instämde i denna definition. Han är för livshjälp men vill även utreda det han kallar ”gråzonen i vården”, när han menar att dödshjälp bör vara möjligt. Fredrick Federley försökte definiera begreppet eutanasi genom att förklara vad det inte är, nämligen att ingen har rätt att bestämma över någon annan. Det handlar inte om att få dödshjälp när man har höga lån eller om att handikappade är en belastning eller kostnad, påpekade han. Johan Frostegård definierade eutanasi som att det är att döda en annan människa, alltså ett avsiktligt dödande som patienten har bett om, vilket skulle vara något helt nytt för sjukvården. F. Erwin Bischofberger ville i frågan om eutanasi skilja på läkarassisterat självmord och aktiv eutanasi. Aktiv eutanasi innebär att läkaren aktivt och avsiktligen ger en patient en dödande dos läkemedel på patientens begäran. Läkarassisterat självmord utgår också från patienten; läkaren ger patienten en bägare med gift, som hon själv intar. Skillnaden mellan eutanasi och läkarassisterat självmord, å ena sidan, och avbruten behandling, å andra sidan, är att dödandet i det första fallet kommer utifrån medan när man stänger av en respirator, avslutar eller inte påbörjar en behandling, kommer döden inifrån på grund av patientens sjukdom. Göran Thingvall instämde i denna definition och betonade att det ofta är ett trauma för anhöriga om de missar dödsögonblicket.

Sture menade att de som förespråkar dödshjälp svävar på två vingar, nämligen att visa barmhärtighet samt den enskildes självbestämmande, autonomin. Är det så att autonomin nuförtiden sitter i högsätet, undrade Sture. Staffan Danielsson tog upp människans frihet att själv få bestämma kontra statens och sjukvårdens makt att bestämma över den enskilde. Om någon som sin yttersta vilja i en mycket svår situation ber om hjälp att somna in lite tidigare, är det inte rimligt att staten säger nej, tyckte han. Gör den, som har råd att åka till Schweiz för att avsluta sitt liv, något moraliskt klandervärt eller kriminellt, undrade han. Göran Thingvall poängterade att han uteslutande vill se dödshjälp för dem med obotlig, dödlig sjukdom och inte för deprimerade eller funktionshindrade. Fredrick Federley inflikade med frågan om man lever för sig eller för andra. Vilken rätt har jag att bestämma över mitt liv och vilken rätt har ni att fatta beslut över mig?, frågade han. En patient som befinner sig i livets slutskede och ber om att avsluta sitt liv bör alltså, enligt Fredrick, få hjälp till det, och läkaren ska inte kriminaliseras men inte heller tvingas till att assistera.

Sture undrade hur Fredrick tar hänsyn till anhöriga och de andra som drabbas när man avslutar sitt liv. För Fredrick är läkarassisterat självmord dock enbart aktuellt för en kort period vid livets slut och inte som självmord mitt i livet. Man måste först göra sig själv lycklig innan man kan göra andra lyckliga, påpekade han. F. Erwin Bischofberger sade att begreppet autonomi är akilleshälen i debatten om eutanasi. Autonomi är ett grekiskt ord som betyder självbestämmande och innebär att man vid sina sinnens fulla bruk får vägra behandling. Man får dock inte kräva en viss behandling, poängterade f. Erwin. För att tydliggöra sin kritik mot hur begreppet autonomi används, citerade f. Erwin Jan-Otto Ottosson, professor emeritus i psykiatri, som säger, att även för en erfaren läkare kan det vara vanskligt att avgöra om patienten önskar medmänsklig omsorg eller har en behandlingsbar depression. F. Erwin beklagade att begreppet autonomi hela tiden används utan kunskap om innebörden. Johan Frostegård ifrågasatte att just läkare ska administrera dödandet; bättre vore det att låta en oberoende yrkeskår sköta hanteringen, så att inte förtroendet för sjukvården skadas. Dessutom saknar debatten realism om det ekonomiska tänkandet inom vården. Vård av människor i livets slutskede är väldigt dyrt, och vem ska bestämma vem som ska dödas, undrade Johan. Han berättade också att folk ändrar sin uppfattning om livets värde när de går mot livets slut eller drabbas av svår sjukdom.

Sture undrade om det var nödvändig för den förlamade svensk, som tog sitt liv på en självmordsklinik i Schweiz för några år sedan, att åka dit, eller om man hade kunnat stänga av hans respirator här i Sverige. Johan Frostegård berättade kort om fallet och att mannen då som nu hade rätt att få respiratorn avstängd. F. Erwin förklarade att det inte handlar om en mängd kliniker i Schweiz utan endast om ett fåtal där man ger läkarassisterat självmord med hjälp av en giftbägare. Tillvägagångssättet är omtvistat och inte utrett. På Staffan Danielssons fråga vad skillnaden är mellan att stänga av respiratorn och att en mycket sjuk människa ber om hjälp att dö, förklarade f. Erwin, att det etiskt och juridiskt är godtagbart att inte påbörja en behandling eller att avbryta en behandling, när den är meningslös och enbart förlänger döendet. All behandling ska komma patienten tillgodo. I dessa fall kommer döendet inifrån genom patientens sjukdom och inte utifrån genom en giftbägare eller en spruta. Det är stor skillnad mellan att låta en patient dö och att döda, poängterade f. Erwin.

Fredrick Federley ansåg att argumenten spricker när man inte har betänkligheter över att läkare inte sätter in livsuppehållande åtgärder. Effekten och utgången av en dödlig spruta, piller eller att koppla ut respirator är den samma och skillnaden ligger enbart i tiden, menade han, och berättade, att han utgår ifrån att sjukvårdens uppdrag är att se till att människan lever så länge som möjligt. I enskilda fall när individen önskar ska hon få rätt att avsluta sitt liv, tyckte Fredrick, men ekonomiska sammanhang bör inte diskuteras här, eftersom det inte kommer att bli några avlivningskliniker. Att människor inte vill vara till belastning är enbart ett argument när motståndarsidan tryter i sin argumentation, tyckte Fredrick. Göran Thingvall instämde i detta och poängterade att dödshjälp aldrig får ges vid depression, utan att det handlar om att ställa upp på patientens vilja när det är en eller två veckor kvar till livets slut och då ge patienten möjlighet till ett värdigt slut tillsammans med nära och kära.

På Göran Thingvalls fråga om hur man ställer sig till att ett morfinschema förkortar livet, svarade Johan Frostegård, att det inte alltid är sjukvårdens uppgift att förlänga livet till vilket pris som helst, och att man ska tillhandahålla smärtlindring om det behövs. Johan varnade för det sluttande planet när till exempel dödshjälp också ges till dem som inte vill ligga till last, som några debattörer kräver. F. Erwin poängterade att inom etiken är inte bara målet viktigt, utan också vägen. Sjukvården ska ge optimal behandling, som i livets början kan vara maximal medan den palliativa behandlingen inte längre är maximal, utan den som patienten behöver. Det är enorm skillnad på om man med morfin vill mildra smärta, eftersom avsikten här inte är att döda, eller om målet är att avsluta någons liv. Sture betonade att morfinet är något som patientens tillstånd kräver. En dödlig injektion är i akt och mening att döda och krävs inte av sjukdomen, påpekade han. Göran Thingvalls påstående att morfin är andningsdeprimerande och därför påskyndar döden avfärdades av Johan Frostegård och de läkare som satt i publiken.

Sture undrade hur autonomin fungerar hos dem som är medvetslösa, senildementa och utvecklingsstörda och vände sig direkt till Staffan Danielsson, som har motionerat i riksdagen om att livstestamenten bör vara juridiskt bindande. Staffan svarade, att han vill utreda ett regelverk för när en person yttrar en klar vilja om att få dö i förtid och att han vill lyfta tanken om livstestamenten för t.ex. de lägen när en människa är medvetslös och bedöms bara ha fyra-fem år kvar att leva, utan chans att vakna upp. Fredrick Federley påpekade att förståndshandikappade inte bör bli föremål för dödshjälp, eftersom det ska finnas fullt medvetande för sådana beslut. På Stures påpekande att det är orättvist att diskriminera vissa grupper från att skriva livstestamente svarade Fredrick, att förståndshandikappade redan i dag utesluts från mycket och att alla i dag tvingas genomlida ett livsslut utan dödshjälp. Johan Frostegård protesterade mot Fredricks ordval och sade, att det tack vare den palliativa vården inte på något sätt är så att ”alla genomlider den sista tiden”. Han menade även att det blir obehagligt om man som ung och frisk skriver ett bindande livstestamente som sedan ska gälla när man är gammal och döende. F. Erwin var positiv till livstestamenten om de används för att meddela, att patienten inte önskar livsuppehållande behandling, dock inte om de används för att kräva en dödlig spruta.

På Stures undran om dödshjälp är barmhärtigt svarade f. Erwin att endast den palliativa vården är barmhärtig, men inte akten att döda varandra. Alla var överens om att den palliativa vården ska satsas på. Fredrick Federley menade att man måste göra en distinktion mellan uppdraget att hela och att vårda. Han ifrågasatte att det måste vara läkarkåren som ska fatta beslut om patienten ska få dödshjälp; varför inte låta ett etiskt råd ta ställning i den här frågan, undrade han. Sture påpekade att autonomi även handlar om läkarens autonomi. Han berättade att många läkare i Nederländerna vittnar om att de känner sig tvingade av anhörigas krav på att genomföra dödshjälp. Sture påminde vidare om att under debatten som föregick den nya abortlagen, liksom kvinnliga präster, var argumenten att ingen skulle komma att tvingas till handlingar de kände sig tveksamma till. Likväl är det idag omöjligt att arbeta som gynekolog om man inte vill utföra abort eller som präst inom Svenska kyrkan om man är mot kvinnliga präster. Johan Frostegård uttryckte oro i samband med avdelningars budget: läkarnas makt har minskat, och i stället har ekonomisk styrning blivit allt viktigare. Han poängterade hur dödshjälp är en ekonomiskt lönsam verksamhet jämfört med palliativ vård. Barmhärtighetsaspekten såg han som ett starkare argument för dödshjälp än autonomi. F. Erwin beklagade att SMER inte tog upp barmhärtighetsaspekten i sin skrivelse till regeringen och förklarade det med att begreppet tillhör den kristna traditionen, medan autonomi tillhör upplysningen.

Staffan Danielsson poängterade att det är den palliativa vården som gäller, men när den inte räcker till då är det dags för dödshjälp. Johan Frostegård gick emot detta och sade att man med modern smärtlindring kan behandla även svår smärta och i sista hand kan ta till terminal sedering, d.v.s. att man ger döende patienter lugnande och sövande medel som håller patienten medvetslös tills döden inträder. F. Erwin Bischofberger berättade att han ännu inte blivit klar med hur han ska ställa sig till terminal sedering. Inte heller Johan har bestämt sig, sade han. Sture berättade att det för tillfället i Nederländerna förekommer debatter om huruvida man ska lagstifta om terminal sedering.

Sture undrade om det inte är ett paradigmskifte för sjukvården när samhället å ena sidan ställer resurser till förfogande för att förhindra självmord och å andra sidan tillåter läkare att på patientens begäran ge en dödlig dos läkemedel. Kan man tänka sig en annan yrkesgrupp som gör det?, frågade Sture. Johan Frostegård menade att istället för att låta sjukskötare och läkare assistera borde man göra det själv, om man verkligen vill ta livet av sig. Läkare bör även fortsättningsvis motverka självmord, sade han. Göran Thingvall betonade att självmordsbenägna, deprimerade patienter inte bör blandas in i denna debatt, eftersom de med rätt behandling kommer över sina självmordstankar. För honom gäller att när han befinner sig vid en ”point of no return” då vill han själv bestämma när han ska dö på ett sätt som känns bra. Göran berättade vidare att han gärna vill ha ett livstestamente för när han är senildement och inte längre ”har ett liv”, som han uttryckte det. Får han lunginflammation och inte är kontaktbar vill han ha en läkare vid sin sida som tar beslutet att inte sätta in antibiotika. Göran sade, att det för honom känns som en stor ynnest att kunna hjälpa en patient till ett värdigt slut med nära och kära närvarande vid en bestämd lämplig tidpunkt på dagen. På Stures påpekande att Göran som senildement med lunginflammation inte är döende, svarade Göran, att han hade yttrat sin vilja i ett livstestamente och att läkaren inte bör utföra något som patienten inte har begärt, d.v.s att sätta in antibiotika. Göran berättade vidare om ett konkret fall med en rullstolsbunden ung man som hade fått lunginflammation, där sjuksköterskan undrade vilket penicillin hon skulle ge. Göran talade med patientens fru och de beslöt att inte sätta in behandling, något Göran tyckte var självklart. Sture påpekade att detta är ett exempel på det sluttande planet när någon annan, i detta fall läkaren, värderar ett liv. Vad är då autonomi värt som argument, undrade Sture? Fredrick Federley tyckte inte att man i ett livstestamente bör kunna avsäga sig all behandling efter en svår bilolycka, utan att självbestämmande endast ska gälla situationer vid ett absolut döende i terminalt skede. Sture berättade om de livsslutsdirektiv som gäller i Danmark, där man kan välja att avstå från all behandling i en situation där man kommer att förbli hjälplös resten av livet. Sture tyckte att detta livslutsdirektiv visar en värderande syn på livet och pekar ut dem som redan i dag lever på så sätt. Är deras liv inte värda att leva?, undrade han. Avslutningsvis tackade Sture panelen för en bra debatt.


Utskriftsvänlig version           Tipsa en vän
stående: Sture Gustafson, Johan Frostegård, f. Erwin Bischofberger; sittande: Göran Thingvall, Staffan Danielsson, Fredrick Federley
stående: Sture Gustafson, Johan Frostegård, f. Erwin Bischofberger; sittande: Göran Thingvall, Staffan Danielsson, Fredrick Federley