Läkarassisterat självmord och dödshjälp - eftersnack

Referat från samtalskvällen.

Datum: 24 mars 2009
Plats: S:ta Eugenia kyrka, Kungsträdgårdsgatan 12, Stockholm

Helena D’Arcy, Respekts ordförande, hälsade alla välkomna och startade kvällen med en kort resumé av Respekts tidigare debattkväll i januari om läkarassisterat självmord och dödshjälp. Läs mer >> Under den debattens gång yttrade en av deltagarna att morfin är andningsdeprimerande och därför påskyndar döden, vilket utlöste protester bland publiken. Helena bad därför Carl-Johan Fürst, docent, överläkare och tidigare verksamhetschef för sektionen för palliativ medicin vid Stockholms Sjukhem, att klargöra huruvida morfin påskyndar döden eller inte

Carl-Johan berättade att morfin är det bästa preparatet som för närvarande finns mot svår smärta och att morfin med rätt dosering inte är beroendeframkallande. Att patienter riskerar bli narkomaner sker bara om morfin feldoseras; med rätt dosering blir det endast ett läkemedel bland alla andra. Morfin är inte heller andningshämmande, utan kan tvärtom i vissa situationer användas mot andnöd. Det är mycket olika från fall till fall vilka stora doser en patient behöver, varför man inte kan jämföra patienters dosering. Morfin är inte lämpligt som sömnmedel, eftersom det inte verkar lugnande. Om morfin används på klara, vetenskapliga indikationer förkortar det inte livet, som ibland påstås, utan kan tvärtemot förlänga det, eftersom patienten mår bättre. Carl-Johan Fürst poängterade att morfin alltid ska ges om det behövs och att oinsatta uttalanden och den snedvridna debatten inte gör läkemedlet rättvisa.

Sven Söderberg, specialist i geriatrik och palliativ medicin och tills nyligen verksamhetschef på Brommageriatriken, förtydligade hur olika morfindoser kan vara genom att berätta om en kvinna, som han skulle göra hembesök hos, och som på grund av en svår cancersjukdom fick en daglig dos på 2 000 mg morfin. Denna dos är i vanliga fall omedelbart dödande, men damen kom hem för sent till läkarbesöket, då hon just hade varit hos frisören. Sven Söderberg anser att morfin har plats inom vården om den behövs och om det, som alla läkemedel, används korrekt.

Varifrån kommer då myten att morfin är beroendeframkallande? Sven Söderberg berättade att morfin är beroendeframkallande om man inte använder det som läkemedel mot smärta. Man kan dö av morfin om det används fel och om man höjer dosen för fort. Man måste därför gå försiktig fram i små trappsteg.

Carl-Johan Fürst beklagade att palliativ medicin inte är en specialistgren i Sverige och påpekade att det att använda morfin är en kompetensfråga. Det finns stora kunskapsbrister inom läkarkåren om detta. Förvirringen är stort också bland allmänheten och politiker, och det krävs att experter sprider kunskap via massmedia. F. Erwin Bischofberger, professor emeritus i medicinsk etik vid Karolinska institutet, inflikade att vi alla kommer att dö och att majoriteten dör den långsamma döden. Då behövs ibland den palliativa vården. Han undrade vidare hur man kan förbättra läkares kompetens för att förbättra situationen inom palliativ vård. Carl-Johan Fürst berättade att undervisning i palliativ vård på Karolinska institutet endast utgörs av en dag under den 5,5 år långa läkarutbildningen. Även om utbildningen alltid får toppbetyg av kursdeltagare är det svårt att få till ett större utrymme inom medicinutbildningen.

Carl-Johan Fürst berättade vidare att sjukvården måste möta och lindra patientens upplevelse av ångest, andnöd, illamående och smärta. Det inkluderar ett gott bemötande och samtal. Det förekommer sällan att en patient stålsätter sig mot smärta och vill lida. Sven Söderberg berättade vidare att döden i de flesta fall är lugn och stilla och inte nödvändigtvis så som folk ofta föreställer sig med ångest, smärta och illamående. Majoriteten plågas inte, utan döden kommer stilla i sömnen.

På frågan om det finns forskning om alternativ till morfin svarade Carl-Johan Fürst att det finns alternativa läkemedel för nervsjukdomar, men att det inte finns ett behov av att ersätta morfin. Sven Söderberg tillade att när människor med svår smärta kommer till sjukhus och tror att de kommer att dö, piggnar de ofta till efter att ha fått morfin mot smärtor. Denna enkla kunskap har inte lyckats få spridning bland läkare. På påpekandet att det förekommer puritanism inom läkarkåren med farhågor om att patienten kan bli morfinberoende svarade Carl-Johan Fürst, att det inte spelar någon roll om en döende patient blir narkoman. Han påpekade även att det är viktigt att det inte får bli svårt för personalen att hantera om en patient visar tendenser till att bli beroende.

Att det finns förvirring om hjärndöds- och hjärtdödskriterierna blev uppenbart under diskussionens gång. F. Erwin Bischofberger definierade döden med att den innebär förlusten av förmågan att samordna kroppens alla funktioner till en fungerande enhet. F. Erwin berättade att han till en början hade haft svårt att ta till sig hjärndödskriteriet, då det finns fall där man på gravida kvinnor, som fått hjärnblödningar och sedan blivit hjärndöda, har fortsatt intensivvård tills dess att barnet vuxit till sig och kunnat plockas ut. F. Erwin har dock nöjt sig med argumentet att kvinnan i det fallet visserligen är död, men att hon på konstgjord väg fungerar som kuvös för barnet. F. Erwin påpekade att det är knappt en procent som dör i enlighet med hjärndödskriteriet, resten dör när hjärtat stannar.

Definitionen på dödshjälp är, enligt f. Erwin, att genom en aktiv handling avsluta en patients liv på dennes begäran. Det är en aktiv handling så till vida att man ger en patient något i akt och mening att avsluta livet, och döden kommer i dessa fall utifrån. Det råder stor förvirring kring dödshjälp, menade f. Erwin, som efterlyser en folkbildningskampanj för att tydliggöra vad som är att avbryta en behandling och vad som är dödshjälp. En god palliativ vård borde undanröja kraven på dödshjälp.

Frågeställningar kring sondmatning togs också upp. Med hjälp av sondmatning kan en patient i koma hållas vid liv under en lång tid. Stänger man av sonden törstar och svälter patienten ihjäl. Carl-Johan Fürst berättade att man i Sverige i vissa lägen väljer att inte påbörja sondmatning om man bedömer att det inte är till någon nytta, t.ex. på svårt dementa patienter som har slutat äta inför döden, vilket är mycket normalt. Ibland kan sondmatning pågå under många år. Då beslut om sondmatning är läkarens i samråd med anhöriga, är det viktigt med öppen kommunikation mellan anhöriga och sjukvården. Det leder till en komplex situation om anhöriga och läkaren har olika uppfattningar. Den svenska lagstiftningen medger att man avbryter sondmatning, och Helena D’Arcy pekade i det sambandet på den omdiskuterade frågan om huruvida sondmatning ska ses som en behandling, som man kan ta bort, eller en del av basal omvårdnad.

Carl-Johan Fürst svarade på frågan om tydligare riktlinjer för vården av döende, vilket efterlysts av många debattörer de senaste veckorna, att de riktlinjer som behövs redan finns, men att de kanske skulle kunna formuleras bättre för att lättare tillpassas den dagliga verksamheten. Exempelvis skulle Socialstyrelsen kunna förtydliga vilka läkemedel som bör användas i livets slutskede.

På frågan om vad palliativvården behöver för resurser för att kunna fortsätta att utvecklas, svarade Sven Söderberg att just Stockholm har en privilegierad ställning med fungerande palliativ vård. Det krävs att man nu riktar in sig på de vanliga vårdinrättningarna för att sprida kunskapen om palliativ vård inom vanlig sjukvård. Även om kunskapsnivån redan har förbättrats jämfört med för 25 år sedan är det mycket kvar att göra, påpekade han. Carl-Johan Fürst hänvisade till den farmakologiska utvecklingen och hur företag ständigt lanserar nya läkemedel med pedagogisk marknadsföring, som många läkare kan ha glädje av. Vidare berättade han att mobila palliativa team, tillgängliga för samtliga avdelningar på ett sjukhus skulle göra stor nytta, då det skulle underlätta kunskapsspridning och ge stöd åt övrig verksamhet. Mobila palliativa team finns på nästan alla sjukhus i Storbritannien, berättade Carl-Johan.

Sven Söderberg svarade på frågan om huruvida läkare tar hänsyn till livslutsdirektiv eller när patienter på andra sätt har yttrat sin vilja skriftligt, att direktivet måste vara aktuellt och bekräftat av anhöriga. Ett 20 år gammalt dokument skulle vara till föga hjälp i vården och skulle sannerligen inte beaktas, eftersom livslutsdirektiv inte är juridiskt bindande i Sverige. Helena D’Arcy berättade att Respekt tillhandahåller ett livslutsdirektiv där man yttrar sig om organdonation och obduktion och motsätter sig att någon aktivt och avsiktligt avslutar ens liv.

Sven Söderberg sade att just sondmatning kan vara svårt att besluta om. Det är en naturlig del av demens att patienten mot slutet av sitt liv slutar att äta; att sondmata en sådan patient är enbart att förlänga döendet. Vid hjärnblödning eller lindrigare hjärninfarkter är det dock viktigt att påbörja sondmatning, så att patienten får en chans att bli bättre. F. Erwin Bischofberger påpekade att den bästa medicinen mot eutanasi är palliativ medicin. Han menade å andra sidan att fallet med italienskan Eluana Englaro som sondmatades i 17 år utan att vara kontaktbar, är ohållbart. I de fall där det inte finns någon chans till återvändo väcker fortsatt sondmatning enbart krav på eutanasi, sade han. F. Erwin förtydligade att han anser att närings- och vätsketillförsel inte nödvändigtvis hör till palliativ vård.

På frågan hur morfin påverkar själva dödsprocessen svarade Carl-Johan Fürst att om man får morfin mot smärta, kan man ha öppnare sinnen än om man plågas av smärta. Sven Söderberg påpekade åter att det i de flesta fall är fridfullt och nästan högtidligt när en människa dör.

F. Erwin Bischofberger sade avslutningsvis att kärnan i katolsk människosyn är att varje människa har rätt till sitt liv. Men varje människa har också rätt till sin död, och man ska inte hindra människor från att dö en naturlig död. Det innebär att människan ska få dö när det är dags, men också att de inte ska dödas.

Respekt tackar alla deltagare för ett bra samtal om palliativ vård och dödshjälp.


Utskriftsvänlig version           Tipsa en vän