Assisterad befruktning

• Ovulationsstimulering. Behandlingen avser de kvinnor som har problem med ägglossning vid glesa eller uteblivna menstruationer. Tabletter med den verksamma substansen klomifen eller injektioner innehållande follikelstimulerande hormon (FSH) påverkar äggen att mogna och lossna. Behandlingen utförs av specialistläkare med inriktning på infertilitet, både på privata kliniker och på sjukhus.
• Insemination. Om det visar sig att kvinnan har normal ägglossning och att mannen har normal spermieproduktion finns det olika metoder som hjälper spermierna och ägget att mötas. Vid insemination lägger man in en tunn plastslang genom livmoderhalsen med mynningen i livmodern, och sedan sprutar man in sperman till livmodern. Då får spermierna en kortare väg att simma till ägget. Makeinsemination kan göras både på privata kliniker och på offentliga sjukhus. Om maken helt saknar spermier finns det möjlighet i Sverige att hjälpa kvinnan bli gravid med hjälp av någon annan mans spermier (givarinsemination), vilket endast får utföras på offentligt finansierade sjukhus.
• Provrörsbefruktning (in vitro-fertilisering eller ivf). Befuktning kan även ske utanför kvinnans kropp. Behandlingen börjar då med att kvinnans äggstockar stimuleras med hormonbehandling. Därefter hämtas äggen ut genom att läkaren punkterar äggblåsorna med en tunn nål som suger ut äggcellerna. Befruktningen sker i ett provrör eller snarare ett glaskärl som kallas petriskål. Efter två till tre dagar sätts ett befruktat ägg in i livmodern med hjälp av en kateter (tunn plastslang). För att embryot ska fastna och börja växa måste kvinnan ta ett nytt hormon, progesteron, fram till åttonde graviditetsveckan. En annan variant av provrörsbefruktning kan göras om mannen har dålig spermieproduktion. Det kallas Intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI) och innebär att en enstaka spermie förs in i äggcellen med en mikroinjektion. Kvinnor med icke-fungerande äggstockar alls kan få provrörsbefruktning med hjälp av äggdonation från en annan kvinna. Även kvinnan som donerar ägg måste då gå igenom en hormonbehandling. Tillgången till offentligt finansierade ivf-behandlingar är olika i olika delar av landet, och väntetiderna varierar. För att få tillgång till offentligt finansierad ivf måste kvinnan vara under 40 år vid samtliga behandlingstillfällen. Priset per ivf-behandling på privata kliniker varierar mellan ca. 10 000 kr för inseminering och 40 000 kronor per provrörsbefruktning. På privata kliniker kan kvinnan vara äldre än 40, men hon får inte ha gått igenom klimakteriet.

Enligt Q-IVF, det nationella kvalitetsregistret för assisterad befruktning, har antalet behandlingar ökat från ca 3 000 år 1992 till drygt 22 000 år 2019, det senaste året med tillgänglig statistik. Av alla barn som föddes i Sverige 2019 har 5 309 barn kommit till genom ivf (egna eller donerade könsceller) och 328 barn genom donatorinsemination.

Förlossningsfrekvensen för donerade spermier är runt en tredjedel av alla försök med embryon och 16 procent för kvinnor som blir inseminerade. För donerade ägg ligger förlossningsfrekvensen på runt en fjärdedel.

Den största risken med provrörsbefruktning globalt är den höga andelen flerbördsgraviditeter med lågviktighet och för tidig födsel som följd. I Sverige återförs i de flesta fall endast ett embryo och bara i vissa fall två embryon, vilket som har lett till att flerbördsfrekvensen minskat, för att nu ligga under fem procent, lägst i hela världen.

Ungefär en av fyra kvinnor som startar en ivf-cykel får barn. Kvinnans ålder är den viktigaste faktorn för chansen att få barn. Vid högre ålder försämras snabbt både äggantal och äggkvalitet.

Resultaten efter färska ivf-behandlingar har legat stabilt genom åren medan resultaten efter fryscykler visar en uppgång senaste åren. Att frysa embryon är sedan många år rutin, däremot har det varit betydligt svårare att frysa obefruktade ägg. En ny teknik, vitrifikation, gör det sedan några år möjligt att frysa ner obefruktade ägg både effektivare och säkrare än tidigare, vilket nu används av många av landets ivf-kliniker. Frysning av ägg görs av medicinska eller icke-medicinska skäl. De flesta ägg som har frysts ner har ännu inte tinats upp för att användas, därför saknas uppgifter om graviditetsutfallet.

Rättsläge

I Sverige regleras assisterad befruktning av lagen om genetisk integritet m.m. (2006:351). Sedan 2016 får gifta eller sammanboende par samt ensamstående kvinnor tillgång till assisterad befruktning på samma villkor. Behandling sker endast vid offentligt finansierade sjukhus med kompetens i området efter att paret prövats för medicinsk, psykologisk och social lämplighet. Under 2015 fick flera privata kliniker tillstånd av Inspektionen för vård och omsorg att utföra insemination med donerade spermier. För lesbiska par har möjligheten funnits på offentliga kliniker sedan 2005. Sedan 1 januari 2003 får sperma från avliden givare inte användas vid insemination. Förutsättningen för att ta emot donerade ägg eller spermier är att donatorn är myndig, samt att den behandlade kvinnan är gift eller sambo och har partnerns samtycke till behandlingen. Dock är det förbjudet att använda både donerade ägg och spermier samt att behandla kvinnor efter klimakteriet. Det är också förbjudet att en annan kvinna bär barnet under graviditeten (surrogatmoderskap). Det förekommer dock att svenska par anlitar en surrogatmamma utomlands.

Homolog ivf-behandling (med båda makarnas egna könsceller) tillåts både på offentliga sjukhus och privata kliniker. Heterolog ivfbehandling (med ägg eller sperma från donator) tillåts däremot endast på offentliga sjukhus. Enligt lagen får överblivna eller övertaliga embryon som tillkommer i samband med ivf-behandlingar förvaras i fryst tillstånd i högst fem år.

Föräldrabalken säger att kvinnan som föder ett barn som tillkommit genom äggdonation från en annan kvinna skall anses vara barnets moder. Om barnet tillkommit genom spermiedonation skall moderns make eller sambo, som lämnat samtycke, anses vara barnets far. Barn som tillkommer antingen genom spermie- eller äggdonation har rätt att veta givarens identitet. Denna identitet ska antecknas i sjukhusjournalen och bevaras i 70 år. Föräldrarna uppmanas att tala om för sitt barn hur det kommit till, men det finns ingen laglig skyldighet att berätta det för barnet.

Idag, snart 30 år efter att den lag, som ger alla barn som kommit till med hjälp av donation av könsceller, trädde i kraft, har endast runt tio begärt att få ut information, vilket experter tolkar som att föräldrar inte berättar för sina barn hur de kommit till. Enligt en undersökning gjord 2010, på uppdrag av Socialstyrelsen, hade endast 11 procent av de föräldrapar som fått hjälp med spermiedonation, berättat om donationen för sina barn.

Prioriteringsmässigt räknas ofrivillig barnlöshet som en sjukdom och behandlas under rubriken ”vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar”, den näst lägsta prioriteringsgruppen. Det innebär att en patient inte kan kräva att denna behandling utförs och bekostas av landstinget.

Etisk analys

Ofrivillig barnlöshet kan upplevas som en tragedi. För många är meningen med livet just att ha barn och att en dag få se sina egna barnbarn. Barn är också det mest betydelsefulla uttrycket för kärleken mellan man och kvinna. Men samtidigt som många vill ha barn, skjuts beslutet att bilda familj allt längre upp i åldrarna. Trycket från andra eller den egna önskan att prioritera fritid, utbildning och karriär i unga år leder till att många par väntar med barn tills de är i trettioårsåldern. Då avtar redan fruktsamheten för kvinnan, och det kan vara en sorglig överraskning när det önskade barnet inte kommer som planerat. De medicinska landvinningarna i det som kallas ”reproduktiv teknologi” kan hjälpa många par, men det kan också invagga allmänheten i den falska föreställningen om att det alltid är möjligt att ”skaffa” egna barn. Så är dock inte fallet, och den psykologiska påfrestningen i samband med assisterad befruktning kan bli stor både för kvinnan och mannen.

Längtan efter att få barn är naturlig. Behandlingar såsom insemination och ivf, i synnerhet när det sker med hjälp med spermie- eller äggdonation, ställer dock en rad frågor på sin spets. Vilken är kopplingen mellan sexualitet och fortplantning? Är det betydelsefullt hur ett barn kommer till? Vad betyder föräldraskap? Vilka rättigheter har barnet att få veta om sitt biologiska ursprung? Hur långt får man tänja på gränserna för vad naturen själv tillåter?

Ju mer vi frikopplar sexualitet från fortplantning desto mer löper vi risken att förvanska viktiga dimensioner i sexualiteten och att göra mänskligt liv till en sak. Att framställa embryon i en glasskål är inte en oskyldig handling. Den ger oss makt över vårt eget ursprung på ett helt nytt sätt och förändrar vår syn på det mänskliga livets värde. Det faktum att livsdugliga embryon fryses ned, tinas eller/och kasseras i samband med ivf-behandlingar ifrågasätter också tanken på ett människovärde. Att kassera ett livsdugligt embryo betyder ju att ett mänskligt liv för alltid utsläcks. De tekniska möjligheterna som numera finns att klona högre däggdjur ställer också allvarligare frågor.

Beträffande barnens rätt i samhället ställde sig barnombudsmannen (BO) kritisk till äggdonation i Sverige, när det utreddes huruvida det skulle legaliseras. BO ansåg att lagförslaget strider mot artikel 7 punkt 1 i FN:s barnkonvention som säger att barn så långt möjligt ska få vetskap om sina föräldrar. Att tillåta sperma- resp. äggdonation samt att folkbokföra den gifte eller sammanboende mannen som barnets far skyddar de vuxnas intressen, inte barnens. BO hänvisade till en studie som visar att 30 procent av föräldrar vilkas barn tillkommit via givarinsemination inte tänker berätta för barnet om dess ursprung. Det är anmärkningsvärt, sade BO, att lagen utvidgar provrörsbefruktning till att även omfatta donation av ägg eller sperma samtidigt som den vill efterleva FN:s barnkonvention.

Kyrkans syn

Vid alla katolska vigslar lovar mannen och kvinnan att ”ta emot de barn som Gud ger och att fostra dem enligt Kristi och hans kyrkas bud”. Att ta emot barn och att fostra dem enligt Kristi bud ses som en delaktighet i Guds försyn. Därför ställer sig kyrkan positiv till behandlingar som hjälper ofrivilligt barnlösa par att få barn, dock inte till vilket pris som helst. Eftersom barn ses som ett uttryck för parets inbördes kärlek samt för Guds försyn i naturens ordning, anser katolska kyrkan att sexualitet och fortplantning inte får skiljas totalt från varandra. Om det sker, finns risken att den sexuella akten mister sin djupa personliga dimension och att det mänskliga livet förvandlas till en sak. Därför måste det mänskliga livet uppstå, enligt katolska kyrkan, i makarnas gåva av sig själva till varandra som sker i den äktenskapliga akten. Exploateringen av sexualiteten i dagens kultur och utvecklingen av metoder som gör att man kan tillverka människor i ett glaskärl besannar kyrkans farhågor om riskerna att skilja sex och fortplantning totalt från varandra. 

Utifrån denna syn uppmuntrar katolska kyrkan par som är ofrivilligt barnlösa att adoptera. Därutöver anser hon att behandlingar som ökar parets möjligheter att få barn inom ramen för naturens ordning, såsom ovulationsstimulering, är etiskt godtagbara. Runt om i Europa finns en rad fertilitetskliniker som arbetar helt enligt kyrkans lära med den så kallade NaProTekniken (Natural Procreative Technology), som är en fullt vetenskaplig metod som inbegriper hela kvinnans reproduktiva hälsa. Läs mer om NaProTeknik, och om de kliniker i Europa som använder metoden, hos FertilityCare Centre of Europe.

Metoder som inseminering, provrörsbefruktning eller spermieinjektion anses av kyrkan vara etiskt bristfälliga. Speciellt problematiskt är det i kyrkans syn när parets äktenskapliga integritet kränks genom inblandning av en tredje part, såsom vid medverkan av spermie- eller äggdonator eller surrogatmamma. Katolska kyrkans ställningstagande i dessa frågor har uttryckts auktoritativt i flera dokument från den Heliga stolen, däribland Troskongregationens instruktioner Donum vitae från 1987 och Dignitas personae från 2008, samt påven Johannes Paulus II:s encyklika Evangelium vitae från 1995.