Prioritering i vården

Om vi levde i en värld där resurserna var gränslösa och godheten regerade, skulle sjukvårdens uppgift vara enkel: att alltid och till varje patient ge det yppersta av god vård. Vi skulle bota kroppslig och psykisk sjukdom, lindra smärta och obehag, alltid trösta, och sålunda se till patientens kroppsliga, känslomässiga och andliga behov. Men vi lever inte i denna utopi. För även om vi i vår materiellt privilegierade del av världen lever i ett tidigare aldrig skådat överflöd, och vetenskapliga och teknologiska landvinningar ständigt ökar de medicinska möjligheterna, så ökar också kostnaderna. Och våra resurser är begränsade, både ekonomiskt och personellt. Vi blir därför tvungna att prioritera. Att prioritera innebär att ställa något eller någon före något annat, att välja något eller någon före något annat.

Prioriteringar i vården sker idag, och de sker på flera plan:

Politiskt bestäms hur stor del av våra gemensamma medel som skall läggas på hälso- och sjukvård, i konkurrens med andra samhällsbehov som till exempel skola, försvar, kultur, socialomsorg, m.m.
Inom hälso- och sjukvården görs sedan “horisontella”, befolkningsinriktade prioriteringar mellan olika verksamheter och olika verksamhetsområden. Till exempel bestäms hur mycket ska läggas på primärvård i förhållande till specialiserad vård. Även detta bestäms huvudsakligen på den politiska nivån.
Inom de olika medicinska verksamhetsområdena sker slutligen “vertikala” prioriteringar, dvs. enligt vilka principer enskilda patienter och patientgrupper skall få vård, och val av insats för den enskilde patienten. Dessa beslut fattas av sjukvårdspersonalen, inom ramen för personalens eget ansvar.

Rättsläge

Principer för prioriteringar i hälso- och sjukvården har varit föremål för mycket intresse under 1990-talet inom vården, i den allmänna debatten och från statsmakterna. 1997 fattade riksdagen beslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Som en följd av detta beslut tillkallade regeringen en parlamentarisk delegation för uppföljning av riktlinjer för prioriteringar. Denna prioriteringsdelegation avlämnade sitt slutbetänkande 2001: Prioriteringar i vården. Perspektiv för politiker, profession och medborgare (SOU 2001:8). Man utgår där från en ”etisk plattform” med tre grundläggande principer:

Människovärdesprincipen. Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.
Behovs- och solidaritetsprincipen. Resurserna bör fördelas efter behov, inte efter förtjänst eller något annat kriterium.
Kostnadseffektivitetsprincipen. Vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. Denna tredje princip är i riksdagsbeslutet underordnad de båda andra.

Etisk analys

Människans inneboende värde är oändligt och kan därför inte värderas i pengar. Inte desto mindre kostar det att vårda patienter och upprätthålla mänskligt liv. Frågan om hur våra begränsade resurser ska fördelas mellan till exempel friskvård i förhållande till primärvård eller specialiserad vård är etiskt viktig. Diskussionerna gäller även huruvida vår offentliga vård i Sverige ska tillgodohålla medicin till en svårt sjuk patient som kan kosta 10 miljoner kr om året, eller om de pengarna i stället ska användas till andra ändamål som att korta långa vårdköer. Andra frågor som är aktuella är huruvida offentlig vård ska erbjuda icke-medicinskt motiverade ingrepp, t.ex. omskärelse av pojkar.

I facklitteraturen används begreppet QLAYs (quality-of-life-adjusted-years – livskvalitetsanpassade levnadsår) av hälsovårdsekonomer för att räkna och värdera ”hälsoenheter” i en given befolkningsgrupp. Ur effektivitetssynpunkt har det visat sig att satsningar på friskvård i form av, till exempel, kampanjer mot rökning samt för mer motion och bättre levnadsvanor bland unga ger det bästa utslaget i folkhälsostatisktiken. Kranskärlskirurgi på äldre patienter har däremot visat sig vara bland de minst ”lönsamma” vårdingrepp ur samma synvinkel. Likväl kan kostnadseffektivitet knappast vara den enda principen som bör styra fördelningen. Det är rimligt att en nybliven pensionär som under hela sitt liv betalat skatt, har rätt till vård när han eller hon mest behöver den. En mer radikal princip säger att inte ens förtjänst (om man har betalat skatt eller inte resp. om man tagit hand om sin hälsa eller inte) ska ligga till grund för rätt till vård. Det är det enkla faktum att vara människa och att vara i nöd som är avgörande för rätten till vård. Detta är innehållet i människovärdeprincipen.

Kyrkans syn

I kristen tradition betraktas det mänskliga livet som ett fundamentalt men inte som ett absolut värde. Att säga att livet är ett fundamentalt värde innebär att det mänskliga livet betraktas som en förutsättning för att kunna åtnjuta alla andra värden. Därför finns det, när det gäller vård av mänskligt liv, både negativa skyldigheter (att inte dräpa) och positiva skyldigheter (att upprätthålla liv). De negativa skyldigheterna gäller alltid och överallt, medan de positiva skyldigheterna är bestämda av konkreta omständigheter. En kenyansk och en svensk läkare har båda lika stor skyldighet att inte döda sina patienter (negativ skyldighet). Men p.g.a. resursbrist har den kenyanska läkaren mindre skyldighet att utföra kranskärlskirurgi på sin patient än sin svenska kollega (positiv skyldighet). Människan får inte värderas, men vårdinsatserna måste värderas utifrån vad tillängliga resurser och omständigheterna medger.

Att säga att livet inte har ett absolut värde innebär att acceptera livets ändlighet eller förgänglighet. Detta innebär att livet inte måste upprätthållas till varje pris. I kristet perspektiv finns det andra värden som är viktigare än det biologiska, mänskliga livet. Det visade inte minst Jesus när han dog på korset.

Utifrån denna tolkning av det mänskliga livets värde kan man konstatera följande om de tre prioriteringar som ligger till grund för svensk sjukvård:

Människovärdesprincipen, så som den presenterats ovan, innebär att det inte är utifrån den egna förtjänsten som patienten får vård, utan genom det enkla faktum att vara människa. Alla människor är lika berättigade till samma vårdkvalitet. Men eftersom människovärdeprincipen i Sverige inte gäller alla individer (den utesluter det ofödda barnet) måste den kompletteras, ur ett kristet synsätt, med principen om livets okränkbarhet: livet har ett okränkbart, men inte ett absolut värde.
Den andra principen (behovs- och solidaritetsprincipen) anger att resurserna skall satsas där behoven är störst. Förhållandevis mer skall alltså ges till dem med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Den som behöver mest vård ska prioriteras.
Den tredje principen, kostnadseffektivitetsprincipen, är väl uttryckt i kyrkans proportionalitetsprincip: sjukvårdspersonalen får aldrig ge upp i behandlingen av en patient, men det skall finnas en rimlig proportion mellan de medel och resurser som sätts in och det resultat, man kan förvänta sig. Man skall väga typen av behandling, svårighetsgrader, risker och kostnader, mot det resultat som kan förväntas, med hänsyn till patientens fysiska och psykiska tillstånd.

I den kristna kärlekens namn, och denna gång också stödda av världsliga beslut, kan vi alltså, som medborgare, övergripande beslutsfattare eller verksamma inom vården verka enligt följande riktlinjer:

Vi har skyldighet att respektera mänskligt liv.
Vi får aldrig prioritera efter schablongränser för ålder, levnadsvanor eller social ställning.
Vi har en särskild positiv skyldighet att tillse behoven hos de svagaste i samhället, de som har svårt att göra sin stämma hörd – barn, dementa, medvetslösa, förvirrade, gravt psykiskt störda, långvarigt sjuka och patienter i livets slutskede.

Med detta för ögonen, och med Kristi kärlek i åtanke, kan vi sedan efter bästa förstånd fatta de beslut som situationen kräver.